Wielospecjalistyczny Szpital - Samodzielny Publiczny 
Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu
Dział Służb Pracowniczych
ul. Lubańska 11-12, 59-900 Zgorzelec 
NIP: 615-17-06-942, REGON: 231161448 
tel.:  571 334 887, 571 334 886, 571 334 870
kadry@spzoz.zgorzelec.pl
www.spzoz.zgorzelec.pl
Misja Szpitala: „Bezpieczeństwo przez rozwój”	
Zgorzelec, dnia …………………….
…………………………….
Imię, nazwisko

…………………………….
adres zamieszkania

………………………………..
Nazwa Uczelni, kierunek, rok studiów

…………………………….
Nr  telefonu, adres e-mail

Dyrekcja
 Wielospecjalistycznego Szpitala- SP ZOZ 
 w Zgorzelcu

P O D A N I E

Zwracam się z prośbą o umożliwienie odbycia praktyk studenckich/ zawodowych. Jestem studentem/ uczniem …………………………………………………………………, ………….roku na kierunku: ……………………………………………………………….. .
Termin praktyk od ……………….do …………… .

„Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zw. ogólnym rozporządzeniem o danych osobowych - Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku  dla potrzeb realizacji praktyk studenckich/ uczniowskich.” 
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, że: 
1.	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publiczny ZOZ w Zgorzelcu, z siedzibą 59-900 Zgorzelec, ul. Lubańska 11-12, 
2.	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych – mail: iod@spzoz.zgorzelec.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji praktyk studenckich/ uczniowskich - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
4.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat. 
5.	posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody, 
6.	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
7.	podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne, 
8.	Pani/Pana dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.